书写医保民生答卷 增进群众健康福祉 | 2021年市医保局工作综述

四川省医疗保障系统先进集体

四川省医保信息化标准化建设优秀集体

雅安市抗击新冠肺炎疫情先进集体

雅安市联系帮扶先进部门

雅安市民族团结进步示范单位

雅安市五星党支部、先进基层党组织

市直机关“十佳党建文化长廊”

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市医保局荣获“全省医疗保障系统先进集体”

站在新的起点上回望，市医疗保障局的“成绩单”越发耀眼，让越来越多的百姓真切感受到医疗保障制度改革带来的实惠，百姓看病就医的底气越来越足，幸福指数更是节节攀升。

从职能定位越来越明确，权责划分越来越具体，到全民医保目标渐行渐近；从各项改革相继落地到多层次保障体系日趋完善；从医保待遇连年提高到百姓就医负担不断减轻，一张医疗保障安全网正在织密筑牢，一幅医保发展的新图景已徐徐展开。

全市“医保政策面对面”宣传活动启动仪式

医疗保障待遇全面提高

2021年12月8日，“雅安·惠雅保”保险产品（以下简称：“惠雅保”）正式上市发布，以其“政府指导、带病可保、特药可赔、不限年龄”等丰富惠民属性，迅速受到市民热捧。

“年缴费59元最高保障200万元，‘惠雅保’真的是太划算了。”购买了“惠雅保”的市民万红军兴奋地表示，因为身患多种疾病，时常都在看病住院，虽然医保报销已经解决了他诸多难题，但是‘惠雅保’的出现就是“锦上添花”。

我市出台《关于促进普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，积极为“惠雅保”产品开发提供支持，“惠雅保”的出现标志着我市在完善多层次医疗保障体系中迈出重要一步。

过去的一年，我市全面提升医疗保障待遇水平。切实提高门诊特殊疾病待遇水平，修订《雅安市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，扩大了病种范围，提高了报销比例；大幅提高基本医疗保险统筹基金支付最高限额，城乡居民医保由15万元/年提高到20万元/年；职工医保由21.3万元/年提高到38万元/年；全面提高医疗救助政策统筹水平，制定全市统一的医疗救助政策。截至12月，共救助75555人次涉及金额3877.75万元，资助参保33798人次涉及金额904.22万元。

“新的一年，我们将持续优化补充医疗保险制度。持续完善城镇职工补充保险、城乡居民大病保险制度，制定职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法。”市医疗保障局相关负责人表示，也要全力支持保险行业协会组成共保体，支持商业保险在基本医保的基础上，开发新的健康保障产品，促进普惠性商业健康保险发展，支持更多医保产品为群众提供服务。

医疗保障改革纵深推进

2021年10月22日，名山区人民医院为李女士开出了一张惠民处方，2盒盐酸文拉法辛缓释片，原价175.6元/盒，现在仅需71.05元/盒，降幅达60%，标志着第五批国家组织集采药品正式在我市落地使用。

第五批集采药品是国家组织药品集中带量采购中选品种最多的一次，中选药品共62种，我市涉及56种，平均降幅达56%（利伐沙班片最高降幅97.5%），其中注射剂品种占比达49%。

同期开始执行的还有“八省二区”联盟采购药品，中选品种18种，我市涉及17种，注射剂占比92%。

民为邦本，政在养民。让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是深化医疗保障改革的终极目标。

过去的一年，市医疗保障局全面落实医疗保障重大改革任务，已开展5批次国家组织药品、2批次省际联盟药品、2批高值医用耗材集中带量采购，为老百姓节约药品费用9000余万元。

同时，我市正在开展DRG付费方式改革，目前各项工作任务在不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇的情况下稳步推进。

此外，市医疗保障局还不断规范医疗服务价格。今年已分两批制定了144项新开展医疗服务项目价格，拟调整201项医疗服务价格。

不仅如此，市医疗保障局在石棉县开展全省紧密型医共体医保管理改革，实施“两病”和贫困人口家签医生两个医保服务包，运行以来结余基金337.8万元，实现了“四方共赢”试点任务。

基金监管力度不断加强

医保基金是老百姓的“救命钱”。如何保护好群众的“救命钱”？这是市医保局面对的一道新考题。

“推进监管方式创新，以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，我市构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。”市医保局相关负责人表示。

2021年，市医疗保障局聚焦医保基金监管重点、紧盯基金监管工作实效，对基金监管重点领域试点进展情况评估检查，紧盯基金监管结果抓好落实。

开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动。共计发放宣传折页和问答手册10万余份，宣传短信23万余条，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。

开展打击“三假”等欺诈骗保突出问题专项治理，截至目前，对全市904家定点医药机构开展全覆盖检查，共查处违法违规违约金额1480.73万元，暂停15家定点医药机构、解除1家定点医疗机构的医保服务资格。

同时，不断完善欺诈骗保行刑衔接机制。与纪检监察机关、公安部门建立医保基金欺诈案件查处和移送工作机制，目前，发现涉嫌违纪违法犯罪案件4起，移交纪检监察机关处理2件，移交公安机关处理2起，医保基金违法违规行为受到严肃查处。

开展基金监管工作的初衷和目的，是为了增强人民群众的获得感、幸福感，给人民群众带来更美好的生活。今后，市医保局将进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，组建医保专家库、完善医保基金追回机制、健全基金监管内控制度、落实举报奖励制度等，全面加强医保基金监管制度体系建设。

持续深入开展医保基金专项治理行动。严打“三假”行为，打击诱导就医，强化对医疗机构药品耗材库存管控，强化异地就医手工结算报销真实性核查，严打欺诈骗保。以协议管理为抓手，紧盯“三个重点”强化日常巡查，规范医保基金使用。

医保公共服务持续提升

成雅医保协同发展战略协议签约现场

“我是外省的医保，可以在这里买药结算吗？”“可以的，我们药店可以实现跨省购药直接结算。”2021年11月27日，河北省邯郸市参保人员山万洪拿着社会保障卡到我市某零售药店咨询跨省购药结算的事宜，得到肯定的答复后，山万洪喜出望外。

随后，山万洪成功使用社会保障卡完成了我市首单跨省药店购药结算，并顺利完成了跨省购药结算退费全流程测试。

开展医保政策宣传

近年来，来雅旅游、康养、就医的市外参保人逐渐增多。然而，跨省购药不能直接用医保结算，一直是参保群众的一件“心事”。

为了解决群众的“心事”，市医保局持续推动异地就医直接结算。过去的一年，我市参保人外出异地就医直接结算26.06万人次，减少个人垫资3.33亿元；市外参保人来雅异地就医直接结算27.38万人次，减少个人垫资1.85亿元。

医保信息化建设是优化医保服务的有力抓手，作为全省遴选的3个第一批上线市之一，我市于今年9月5日正式上线国家医保信息平台，目前已在医保专网投入运行，进一步满足群众就医、医疗结算、医保治理、药品采购等需求。

为了进一步提升医保便民化水平，市医疗保障局健全基层医保服务体系，大力推动乡镇（街道）、村（社区）设立医保服务站、点，推进医保经办服务网络全覆盖，目前已在雨城区、名山区、宝兴县开展试点。

今后，市医疗保障局将坚持线上和线下服务并行，提高线上服务适用性，不断优化线下服务，方便老年人办理医保业务。大力推动医保经办服务下沉，积极构建市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务体系，方便群众就近办理。

党建引领服务全市大局

全市医保系统开展庆祝建党100周年主题活动

不忘初心，方得始终。医保人的初心就是为群众提供优质的医疗保障，守护群众的生命健康。

过去的一年，市医疗保障局有力推进党史学习教育走深走实，带领党员积极投身我市疫情防控、乡村振兴、文明城市创建等工作，积极为群众办实事，以党建引领始终围绕中心服务全市发展大局。

奋力抗击新冠肺炎疫情。2021年，市医疗保障局统筹调度1.4亿元医保基金专项用于新冠病毒疫苗接种工作，累计接种234万人次，有力地保障了我市新冠病毒疫苗及接种费用。

深入推进医保区域合作。已先后与成都平原经济区七市、西藏林芝、重庆江津、成都市及其8个市县区、甘孜、凉山、阿坝州签署《医疗保障事业协同发展战略协议》，在全省率先建立多层次、全方位医保合作。

全面实施乡村振兴战略。市医疗保障局联合多部门印发《雅安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，实施医疗救助分类资助参保政策，有效防止因病返贫致贫。

大力支持医养产业发展。制定《雅安市医疗保障促进医疗卫生与养老服务相结合十六条措施》，推进国家医养结合试点市建设。出台《雅安市医疗保障支持中医药发展若干政策》，大力支持中医药产业发展。

征程万里风正劲，重任千钧再奋蹄。

对于新的一年，市医疗保障局将积极谋划，全面推进医保事业高质量发展；提升待遇，持续健全基本医保待遇机制；聚力改革，切实提升医疗保障治理能力；强化治理，有效维护医疗保障基金安全；聚焦效能，增强医保服务可及性便捷度，为我市加快建设川藏铁路第一城、绿色发展示范市贡献医保力量。