让慢病患者实现家门口就医——石棉县创新实行家庭医生签约慢病管理“医保服务包”侧记

10月24日，一场秋雨过后，石棉县安顺场镇群山披绿。共和村2组的一间农舍内，村民李福兰望着门口，等待着家庭医生的到来。

“快来坐快来坐，刚下过雨路上不好走，你们都按时到我家，真是太辛苦了。”李福兰边说边为上门服务的家庭医生倒上热水驱赶凉意。李福兰患糖尿病多年，签订“医保服务包”协议后，镇卫生院指定了1名家庭医生每月上门为其服务。除了上门测血压、量血糖等，家庭医生还会监督其吃药并为她送药上门，实实在在将医保服务前移，把健康前置到慢病患者家门口。

专家团队下基层，对签约患者进行健康生活方式指导和处方调整

2020年，在上级医保部门的指导下，石棉县启动糖尿病、高血压家庭医生签约慢病管理“医保服务包”改革试点。在石棉县医保局和相关部门努力下，三年来累计签约6689人，开展签约服务6万余人次，报销58692人次，报销医保基金528.86万元，医共体结余资金797.15万元，实现了医院更加发展、医生更加敬业、基金更加高效、群众更得实惠的“四方共赢”实效。

立足实际

让惠民医保更惠民

2020年，为认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《四川省医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》精神，石棉县医保局在上级部门的指导下开拓创新、克服困难、积极探索，结合实际开展了一系列县域紧密型医共体（以下简称：医共体）“五个一”医保管理改革和医共体内家庭医生签约慢病管理“医保服务包”改革。3年下来，改革取得了突出成效，得到省、市医保部门的充分肯定。

家庭签约医生上门为患者服务

“选择将‘医保服务包’植入医共体内实施作为改革突破口，就是为了通过小切口试点，追寻医改大视野的改革思路。”石棉县医疗保障事务中心主任吴静英说，为了让这一创新之举更贴合民生，在综合分析近3年来市、县发病率较高、覆盖人群较广的高血压、糖尿病（以下简称：“两病”）特殊门诊平均费用以及医保基金支付能力后，石棉县医保局按照不同支付类别，合理确定“两病”年度签约服务费额度，设定了石棉县医共体内家庭医生签约慢病管理“两病”特殊门诊“医保服务包”。2022年6月1日起，又将慢性阻塞性肺疾病纳入服务包病种范围，以降低慢阻肺患者重症住院发生率，实现了由两个病种向三个病种普及跨越，将改革成果惠及更多病种、更多人群。

这一模式落实后，受到了群众的一致好评。“我跟老伴，一个走不动，一个看不见，子女也不在身边，经济负担重，平时开个药很不方便。现在有了家庭医生为我们服务，再也不担心开药难了。”“之前要到县级医院才能开到的高血压、糖尿病药，现在到卫生院就能开到，节约了不少路费和时间。”“报销起付线从400元降低到50元，实打实节约了350元门槛费。”

“推动医共体建设改革的关键，就在于让群众在家门口就享受到优质服务。”石棉县卫健局副局长曹羽佳介绍，通过摸底筛查，石棉县公立医院集团整合县乡村三级医疗资源，培育慢病服务专家团队2支33人，确保全县村（社区）覆盖率100%。目前，已形成“慢性病人群优先、3类医师+N个服务对象”的基层医疗卫生机构平台。

平台建立后，实现无缝衔接的闭环管理，由医共体内牵头医疗机构专家为统领、基层卫生院医护人员为签约责任人的家庭医生服务团队，为家庭签约服务提供坚强的技术支撑。家庭签约医生每年至少提供12次和22项服务内容，优化了医疗卫生资源，确保服务质量。

通过3年的试点运行，石棉县签约患者共节约门槛费234.12万元，占全县高血压、糖尿病病人的15%。同时，石棉县签约“医保服务包”高血压、糖尿病均次费用2022年仅为97.16元、134.26元，与全市同类参保人员高血压、糖尿病特殊门诊均次费用216.17元、271.75相比，均次费用下降55.05%、50.59%。

稳步推进

打通服务群众“最后一米”

此次石棉县医共体改革最大的突破，是建立了超支不补、结余现金留用的激励约束机制。这在全省乃至全国范围内开了先河。

通过将“医保服务包”融入家庭医生基本公共卫生服务，融合医疗和公共卫生资源，不仅推进医保与健康协调发展，促进医防融合，还推动了健康管理前移，实现以治病为中心向健康为中心的转变。这是此次医改最大的成效。

创新体现在哪些方面？

“一方面，通过在医共体内实施‘一个总额付费调控、药品统一采购共享、一个服务协议统领、一套考核制度共管、一套信息平台支撑’为主的‘五个一’管理改革，有效发挥医保杠杆作用，引导医疗机构合理回归功能定位，优化医疗保障基金结构，促进医生自觉规范医疗行为，抑制过度治疗，避免损失浪费。”石棉县医疗保障局综合股负责人钟杨葳说，另一方面，通过慢性病健康管理服务，降低高风险人群，减少终末期病例发生，并通过门诊引导、及时就医，减少住院发生，提高基金使用效率。改革结余的资金用于医疗卫生事业发展，公立集团医院开发上线的“三病”信息系统，实现了实时、动态、在线监管，极大地提高了医共体和医生的积极性。

“通过三年的‘两病’签约式精细化管理，患者病情得到有效控制，‘两病’签约式精细化管理服务带动基层实际诊疗量占比累计提高超过10个百分点。”安顺场镇中心卫生院医生乔林凤说，参与管理“两病”患者后，能够更加真切了解到慢病患者的难处与不便，也能在一定程度上帮助解决慢病患者就医困难、开药困难等问题，“就我本人来说，一年大概能增加6000多元的收入。这项工作的开展，解决了慢病患者的实际问题，也增加了医务工作者的工作积极性。”

“签约大半年来，签约医生对我身体状况进行了一次全面检查，并对我的治疗方案进行了一次调整，我现在血糖、血压控制得很好，不用住院治疗了。”作为2023年新签约患者，任德琼对这一服务十分满意。

2020年以来，石棉县“两病”签约患者住院率持续下降，满意度持续提高，慢病管理的大健康转型效果非常明显。

据石棉县公立医院集团党委原书记李兴贵介绍，三年来的试点改革，全县建立健全了从“选定病种—明确标准—签订协议—落实服务—过程监管—绩效考核”的全流程管理体系。改革不仅做实了家庭签约服务，提高了基金使用效益，更为全省乃至全国推进三医联动走深走实和分级诊疗制度落地落实提供了成功的案例和经验。同时，医保服务延伸，还打通了服务群众的“最后一米”，实现了群众足不出户就能获得较好的医疗服务，对实现人群全周期的健康管理进行了有益探索。 

曾发清 雅安市融媒体中心记者：吴丹